[アップシフトおもちゃ病院診療申込書]
1)お客様の
※お名前:
※連絡先 TEL
No.:
※連絡先 FAX
No.:
※連絡先
e-mailアドレス:
※住所
(郵便番号)
:
2)患者さん(おもちゃ)の
※お名前(ニックネーム):
※商品名、型式:
※患者さんの特徴、色:
3)症状
1動きが悪い
(正しくは、どの様に動くのですか?)
その状態
全く動かない
一部動かない
(どの部分ですか?)
ときどき動かない
(どのような時に?)
2.破損
(どの部分ですか?)
4)御希望の入院方法
(おもちゃの受渡し方法)
1.宅急便で"
診療申込書
"と"
おもちゃ
"を
アップシフト宛
に送る。
[以下の方法は、必ず事前に連絡願います!]
2.
アップシフト
(無店舗)
で"
おもちゃ
"を受け渡す。
5)御希望の手術方針
(修理方針)
御希望の方法をお選び下さい。
(この方針をもとに診療、カルテ
(見積レポート)
を作成します。)
0.部品交換せず、安く、
一部の機能のみ
を直す。
(どの機能を直しますか?)
1.部品交換せず、安く、
大まかに
機能を直す。
2.部品交換せず、安く、
見栄えも良く、おおまかに
機能を直す。
3.部品交換せず、
完全に
機能
を直す。
4.部品交換せず、
見栄えも良く、完全に
機能を直す。
5.
部品交換して
、見栄えと機能を
完全に直す
。
6)カルテ
(見積レポート等)
の連絡方法
御希望の方法をお選び下さい。
(選ばれた方法での連絡先は、必ず1)に記入下さい。)
1.e-mail
2.FAX
3.TEL
4.郵便